מאת ד"ר אורה רוזנגרטן, מנהלת היחידה לאונקולוגיה גינקולוגית, המכון על שם הלמסלי לאונקולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק
בחילות והקאות מכימותרפיה היוו מאז ומעולם אחת התופעות המאיימות ביותר עבור חולי סרטן העומדים בפני טיפול. בעבר אכן רוב החולים היו בסיכון גבוה ביותר לחוות תופעות אלה. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית ביותר, כך שהיום השיחה עם מטופלים לפני טיפול נוגד סרטן שינתה את הכיוון, וכבר בתחילת השיחה ניתן להרגיע את רוב המטופלים מפני החשש מכך. התפתחות התרופות הייעודיות למטרה זו ושילובן בשגרת הפרוטוקולים הטיפוליים באופן מניעתי הפחיתו כמעט לחלוטין את התופעה, מה שמאפשר כיום לתת טיפולים רבים ללא פגיעה משמעותית באיכות החיים ובשגרת החיים עבור המטופלים.
אז
משמרת ערב, סתיו 1988. אני סטודנטית לרפואה שעובדת כאחות במחלקה האונקולוגית בהדסה עין כרם (היה מקובל אז). יש לי הכבוד לתת את הטיפול הראשון של קרבופלטין בארץ – תרופה חדשה שפותחה על מנת להימנע מתופעות הלוואי הקשות של ציספלטין. מדובר בחולה עם סרטן שחלה שחזר שנים לאחר האבחנה. נמסר לצוות הרפואי והסיעודי שהתרופה החדשה אינה גורמת לבחילות והקאות – ולפיכך המטופלת אינה מקבלת תרופות נוגדות בחילות והקאות כפי שמקובל לתת עם מתן ציספלטין (הפרוטוקול אז כולל סטרואידים, פרמין במינון גבוה – 100 מ"ג, לעתים תוספת לרגקטיל במינון גבוה). לא חולפת שעה והמטופלת מתחילה להקיא במרץ. מסתבר שקרבופלטין בהחלט גורמת לבחילות והקאות למרות מה שנמסר...
אז והיום
מגוון התרופות העומד לרשותנו גדל באופן משמעותי. מתחילת שנות התשעים של המאה הקודמת הצטרפו למאגר התרופות חוסמי הסרוטונין (אודנסטרון, גרניסטרון, פלונוסטרון – תרופה מתקדמת יותר עם פחות תופעות לוואי ואפקט ממושך יותר), בהמשך הופיעו חוסמי הנוירוקינין 1 (אפרפיטנט פומי, פוסאפרפיטנט בעירוי, נטופיטנט פומי - בעל זמן מחצית חיים ארוך), ובשנים האחרונות נוספו לטיפול גם הקנאביס הרפואי והאולנזפין. בנוסף, כיום קיימת תרופה המשלבת את חוסם הסרוטונין פלונוסטרון עם חוסם הנוירוקינין נטופינטנט – תרופה הניתנת במנה פומית בודדת ביום הטיפול ומאפשרת כיסוי טוב למשך 3-5 ימים מיום הטיפול ואף מעבר לכך. בנוסף ליתרון של התרופה במתן חד פעמי – שילוב שתי התרופות גם יחד הוא בעל אפקט אדיטיבי המאפשר יעילות טובה יותר של הטיפול (7).
כיום יש בידינו כלים ברורים ביותר לאמוד את הפוטנציאל של תרופות נגד סרטן לגרום לבחילות והקאות. התרופות מדורגות על פי פוטנציאל גבוה, בינוני, נמוך ומזערי לגרימת בחילות והקאות, וקיימים קווים מנחים בינלאומיים לגבי הטיפול הנדרש למניעת בחילות והקאות בכל אחת מהתרופות (1,2).
הקוים המנחים קובעים כי עבור טיפולים בעלי פוטנציאל גבוה ואף בינוני הפרוטוקול חייב לכלל משלב של 3-4 תרופות (סטרואידים, חוסמי סרוטונין וחוסמי 1 NK, עם אפשרות לתוספת אולנזפין), קיימת גם אופציה של שימוש בשתי תרופות בלבד עבור טיפולים בעלי פוטנציאל בינוני. בעוד לטיפולים בעלי פוטנציאל נמוך ומזערי ניתן להשתמש רק בחלק מן התרופות הללו.
יש לזכור כי תרופות חדשות לטיפול בסרטן מגיעות לשימוש חדשות לבקרים, ויש להתעדכן בכל שנה ברשימת התרופות שכן יתכנו שינויים הן ברשימת התרופות והן בדרוג שלהן מבחינת הפוטנציאל לבחילות והקאות.
אמנם חלק מהנתונים מקורם במחקרים ישנים ביותר וכן קיימות השגות לגבי אמינות הדווח במחקרים אלה (כפי שנראה בהמשך, היות וההערכות אז נעשו על ידי הצוות הרפואי ולא על ידי המטופלים עצמם), אולם מחקרים עדכניים מדווחים על תוצאות טובות יותר של מניעת בחילות והקאות כאשר הטיפול נוגד בחילות והקאות ניתן על פי הקוים המנחים מול טיפול שאינו על פי הקווים המנחים (3). בנוסף לשינויים ברשימת התרופות ודירוגן – חלו בשנים האחרונות מספר שינויים חשובים נוספים:
א. תוספת מרכיבי טיפול נוספים הנמצאים בשימוש באונקולוגיה – כגון קרינה, תרופות פומיות (אשר לפעמים ניתנות לאורך זמן).
ב. תוספת תכשירים נוגדי בחילות והקאות לפרוטוקולים המקובלים (אולנזפין, קנאביס רפואי), וזאת בנוסף למשלבים שהקווים המנחים קובעים כסטנדרט טיפולי.
ג. תוספת אמצעים נוספים לטיפול מלבד התרופות הייעודיות – כגון היפנוזה, הרפיה, דיקור וכן תרופות נוגדות חרדה למטופלים שעשויים לסבל מכך.
ד. התייחסות לגורמי סיכון אישיים – המהווים חלק משמעותי מההתייחסות לפוטנציאל התרופתי לבחילות והקאות – כגון: מגדר, גיל, חוויות קודמות הקשורות בבחילות כגון בחילות בהריון, נטייה לבחילות בנסיעות או בים, טיפולים קודמים שגרמו לבחילות והקאות, שימוש מועט באלכוהול ועוד.
ה. התייחסות לגורמים שונים של המחלה שעשויים להגביר בחילות והקאות – כגון הפרעות במלחים, חסימת מעי, גרורות מוחיות ועוד.
עבור מטופל/ת העומדים לקבל טיפול בפוטנציאל שאינו מקסימלי לבחילות והקאות – הוספת כל אחד מגורמי סיכון אלה אמורה להעלות את רמת ההתייחסות בטיפול המניעתי על פי הקוים המנחים (למשל מפוטנציאל בינוני לפוטנציאל גבוה וכן הלאה).
יש לזכור כי בחילות והקאות כתוצאה מטיפולים נחלקות למספר סוגים – על פי המועד שבן הן מופיעות:
בחילה מקדימה (בחילה של ציפייה - anticipatory nausea and vomiting) עוד טרם תחילת הטיפול – תופעה מוכרת אצל מטופלים הסובלים מחרדה לקראת הטיפול: תופעה זו קיימת בשיעור ניכר ואופיינית במיוחד במטופלים שחוו בעבר בחילות והקאות. לתופעה זו רצוי מאד להתייחס שכן היא משפיעה מאד על איכות החיים של המטופל. הטיפול המקובל במצב זה הוא נוגדי חרדה או טיפולים משלימים שאינם תרופתיים.
בחילה/הקאה בטווח המיידי – בתוך 24 שעות ממתן התרופה – תופעה זו ניתנת לשליטה טובה יחסית על ידי התרופות הקיימות, מה גם שהדבר נקשר באופן ישיר לטיפול ובזמן שהמטופל/ת נמצאים במכון או בקשר עם הצוות המטפל.
בחילה/ הקאה בטווח המאוחר – בתוך 24-120 שעות ממתן הטיפול. בבחילות מאוחרות הושגה התקדמות ניכרת עם כניסת התרופות ארוכות הטווח (פלונוסטרון, נטופיטנט – או השילוב של שניהם – אקינזאו – שיפור של ממש בהקאות ובחילות בטווח המאוחר ואף למעלה מכך) . בעידן הנוכחי עדיין לא הושגה שליטה מלאה בכל המטופלים גם בתרופות הקיימות כיום, למרות שמגוון הטיפולים הקיים לצורך זה השתפר מאד – אך עדיין יש מקום לשיפור. יש לזכור גם כי המטופלים בשלב הזה נמצאים בביתם, לא תמיד מדווחים על כך לצוות המטפל והצוות לא תמיד מודע לחומרת התופעה. חשוב במיוחד לדווח על כך על מנת להשיג שליטה טובה יותר. בנושא זה יש גם להתייחס לתרופות הפומיות (שנלקחות באופן קבוע) או לטיפולים הממושכים שבם הטיפול לא ניתן למשך יום אחד אלא למשך מספר ימים: בטיפולים אלה במיוחד יש להעריך ולעקב היטב אחרי המטופלים על מנת למנוע את הבחילות וההקאות.
בחילה/ הקאה מתפרצת – כאשר במשך רוב היום השליטה בבחילות והקאות היא טובה אולם קיימות התפרצויות של החמרה ניכרת. גם לתופעה זו קיימת התייחסות בקווים המנחים ואין להתעלם ממנה.
כפי שניכר מהנושא של בחילות והקאות ממושכות ומתפרצות – קיימת חשיבות רבה למעקב אחרי המטופלים. אין די בהערכה ראשונית לגבי הפוטנציאל לבחילות והקאות על פי הטיפול והגורמים האישיים, אלא יש חובה לעקב אחרי המטופל/ת לאחר הטיפולים על מנת להעריך את יעילות הטיפול שניתן כנגד בחילות והקאות ולשדרגו במידת הצורך.
שינוי משמעותי ביותר שחל בשנים האחרונות הוא המעבר מגישת הטיפול בבחילות והקאות – לגישת המניעה. כיום ההמלצות כוללות שימוש מקסימלי בכל האמצעים האפשריים על מנת למנוע מראש את הבחילות וההקאות ולא להמתין להן על מנת לתת טיפול (יש לציין כי שליטה לא טובה בבחילות ובהקאות במחזור הטיפול הראשון מעלה את הסיכוי לעוצמה גבוהה יותר בטיפולים הבאים). גישה זו מאפשרת איכות חיים טובה יותר עבור המטופלים, ואף מונעת את החוויה השלילית שעלולה לגרום למטופל/ת להימנע או לחשוש מהטיפולים הבאים.
כיצד זה נראה מהצד של המטופל?
יתכנו הבדלים משמעותיים בהתייחסות לנושא הבחילות וההקאות בין הצוות למטופל: מאמר משנת 2004 הראה הבדלים ניכרים בין הערכת המטופלים בנושא בחילות והקאות מול הערכת הצוות – הן הרופאים והן האחיות (4). במחקר נבדקה הגישה של המטופלים, האחיות והרופאים לגבי מידת השליטה בבחילות והקאות בשלבים המוקדמים והמאוחרים. התברר כי הצוות הרפואי העריך בצורה מקורבת את מידת הבחילות וההקאות המיידיות, אולם נצפה הבדל משמעותי ביותר במידת ההערכה לגבי התופעה בשלב המאוחר (תמונה 1).
כעבור מספר שנים חל שיפור משמעותי בהתייחסות לאיכות החיים של המטופלים ולטיפול בבחילות והקאות: מאמר עדכני יותר מראה שחל צמצום ניכר בהערכת הצוות מול דווח המטופלים בנושא בחילות והקאות, אך עדיין קיים פער משמעותי בהערכה של השפעתם על איכות החיים של המטופלים (5).
האם חל שינוי בין 1988 להיום?
במאמר שסקר את כלל תופעות הלוואי של טיפולים נוגדי סרטן עם השוואה בין 1983, 1993 ו-2008-2013 נצפו תוצאות מעניינות: במחקר זה נבדקו כלל התופעות שמהן סבלו חולי סרטן המקבלים טיפול כימותרפי, והתופעות דורגו לפי עוצמת החומרה וההפרעה לאיכות החיים. במחקר נכללו הן תופעות גופניות והן תופעות פסיכולוגיות וחברתיות. אם בשנים עברו התופעות הגופניות (הקאות, בחילות, אובדן שיער) היוו את עיקר המעמסה על החולים, הרי שבשנים האחרונות הדאגה למצב המשפחתי והחברתי הפכו להיות הבעיה המשמעותית יותר. לגבי בחילות והקאות – בעוד בשנת 1983 התופעה העיקרית (דורגה מספר 1) שממנה סבלו המטופלים הייתה הקאות, בשנת 1993 התופעה הפכה להיות חמישית בדירוג – ובעידן הנוכחי ההקאות ירדו בדירוג והפכו להיות התופעה מספר 23 בחומרתה (!). גם הבחילות הפכו להיות מתופעה שבין החמורות ביותר לתופעה פחות מציקה. כאשר נבדק כמה מהמטופלים סבלו מבחילות והקאות משמעותיות מוקדמות (תוך 24 שעות) – בשנים עברו דווחו 24-51% מהחולים על תופעה זו – לעומת 4-8% בלבד בשנים האחרונות, ובאופן דומה חלה ירידה בבחילות והקאות משמעותיות בטווח הארוך יותר (24-120 שעות), מערכים של 29-57% לערכים של 4-10% בלבד בשנים האחרונות.
בנוסף לכך, מעניין היה לראות כי בהשוואה בין הערכת המטופלים להערכת הצוות – הפעם נצפתה התאמה כמעט מלאה בין התרשמות הצוות הרפואי (רופאים אונקולוגים ואחיות) לבין המטופלים (6). עם זאת – תופעה זו עדיין בעלת משמעות ופוגעת באיכות החיים של המטופלים.
ניתן לומר כי התמונה בהחלט השתנתה מאז ועד היום: חל שינוי עצום במגוון הטיפולים נוגדי הסרטן וביעילותם. חל גם שינוי משמעותי ביותר בטיפול בתופעות הלוואי של התרופות נוגדות הסרטן – גם אם השינוי הזה נמצא באחור מסוים ביחס לטיפולים לסרטן. ברם, הנושא של טיפול תומך (כולל הטיפול נוגד בחילות והקאות) – שבעבר היה שולי בהתייחסות לסרטן ולטיפול בו – התפתח מאד בשנים האחרונות והמודעות אליו גדלה הן בקרב המטופלים והן בקרב הצוות המטפל. כיום טיפולים נוגדי סרטן נוספים מקבלים התייחסות לתופעות הלוואי, ויש לזכור כי חולי סרטן היום חיים הרבה יותר מאשר בעבר. קיימת חשיבות עצומה להערכה, טיפול ומעקב אחרי תופעות הלוואי של הטיפול על מנת לאפשר למטופלים לקבל את הטיפול באופן אופטימלי ולהרוויח ממנו, ולא פחות חשוב מכך – להנות מתוצאות הטיפול תוך שמירה על איכות חיים שמצדיקה את הארכתם.
מקורות:
1. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Antiemesis version 2.2025, May 12, 2025.
2. Jordan K, et al. Emetic risk classification and evaluation of the emetogenicity of antineoplastic agents—updated MASCC/ESMO consensus recommendation. Support Care Cancer 2023;32(1): 53.
3. Aapro M, et al. Assessing the impact of antiemetic guideline compliance on prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: Results of the nausea/emesis registry in oncology (NERO). Eur J Cancer 2022;166:126-133.
4. Grunberg SM, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics. Cancer 2004;100(10):2261-2268.
5. Vidall C, et al. Patient-practitioner perception gap in treatment-induced nausea and vomiting. Br J Nurs 2016;25(16):S4-S11.
6. Vardy JL, et al. On the receiving end: have patient perceptions of the side-effects of cancer chemotherapy changed since the twentieth century? Support Care Cancer 2022;30(4):3503-3512.
7. Thomas AG, et al. Netupitant and palonosetron trigger NK1 receptor internalization in NG108-15 cells. Exp Brain Res 2014;232(8):2637-44.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
